Nerw promieniowy

Słowem wstępu

Proszę Państwa, poznajcie nerw pośrodkowy. Prawdopodobnie jeden z najpopularniejszych nerwów obwodowych. Swoją niechlubną sławę zawdzięcza między innymi diagnozie zespołu cieśni nadgarstka. Jednak może być także znany z zespołu mięśnia nawrotnego obłego.

Rozpoczyna się w jamie pachowej i utworzony jest z pęczka przyśrodkowego i bocznego, Po opuszczeniu dołu pachowego, nerw wędruje w dół kończyny górnej po przyśrodkowej stronie ramienia. W okolice łokcia może przechodzić pod obecnym u niektórych więzadłem Struthersa. Potem przechodzi przez dół łokciowy, oddając gałąź do stawu łokciowego. Najbardziej powszechnym anatomicznie wariantem dalszej drogi jest przejście między dwiema głowami mięśnia nawrotnego obłego. Rzadziej spotykanymi w badaniach opcjami są przejście pod głową ramienną (przy nieobecnej głowie łokciowej) oraz przejście pod obiema głowami [8]. Tutaj nerw pośrodkowy rozgałęzia się (m.in. nerw międzykostny przedni) zaopatrując mięśnie nawracające i zginające w przedramieniu*. Na tym jednak nie poprzestaje. Przed wejściem do kanału nadgarstka oddaje kolejną gałąź - dłoniową i kieruje się dalej do ręki (dłoni) przechodząc przez wyżej wymieniony tunel. Dzięki licznym gałązkom zapewnia bogate unerwienie czuciowe i ruchowe w obrębie ręki.

*Zginacz łokciowy nadgarstka i część zginacza głębokiego palców unerwione są przez nerw łokciowy.

__________________________________

Kanał nadgarstka - niewielka przestrzeń w nadgarstku ograniczona przez więzadło poprzeczne nadgarstka (troczek zginaczy) i kości nadgarstka. Wraz z nerwem pośrodkowym przebiegają przez niego ścięgna zginaczy palców.

__________________________________

Unerwienie
W obrębie ramienia:
Unerwia czuciowo: kość ramienną, powierzchnię przednią stawu łokciowego

W obrębie przedramienia:

Unerwia ruchowo: mięsień nawrotny obły, mięsień zginacz promieniowy nadgarstka, mięsień dłoniowy długi, mięsień zginacz powierzchowny palców, mięsień zginacz głęboki palców, mięsień zginacz długi kciuka oraz mięsień nawrotny czworoboczny.

Unerwia czuciowo: kości przedramienia, błonę międzykostną

W obrębie ręki:

Unerwia ruchowo: mięśnie kłębu kciuka (odwodziciel krótki kciuka, przeciwstawiacz kciuka, głowa powierzchowna zginacza krótkiego kciuka), mięśnie glistowate I i II

Unerwia czuciowo: częściowo powierzchnię dłoniową stawów nadgarstka, 2/3 części promieniowej powierzchni dłoniowej ręki oraz powierzchnię dłoniową 3 pierwszych palców.

GRAFIKA Z UNERWIENIEM CZUCIOWYM

GRAFIKA Z UNERWIENIEM RUCHOWYM

_____________________________________________________________________
Parestezje (czucie opaczne) nieprawidłowe odczucia wynikające ze zniekształcenia informacji przewodzonej przez obwodowe nerwy czuciowe do kory czuciowej w mózgu. Opisywane jako mrowienie, drętwienie, pieczenie, palenie, kłucie, uczucie przebiegania prądu, uczucie silnego gorąca lub zimna. Najczęściej odczuwane w dłoniach, ramionach, nogach lub stopach.

Etiologia: ucisk/uszkodzenie mechaniczne, zaburzenia krążenia, odwodnienie, stres, cukrzyca, niedobory witamin, toksyny, niektóre leki, alkohol, choroby neurologiczne, autoimmunologiczne, reumatoidalne, niedoczynność tarczycy, choroby nerek, wątroby, infekcje (borelioza, półpasiec, HIV) i inne [6]

_____________________________________________________________________

Co daje nam powyższa wiedza?

Wiemy którędy biegnie nerw i co unerwia, więc łatwiej zrozumieć następstwa jego uszkodzenia lub ucisku na danym poziomie. W swoim przebiegu bowiem nerw pośrodkowy zalicza parę miejsc możliwego ucisku.

____________________________________
Neuropatia uciskowa to zaburzenie spowodowane uciskiem i/lub podrażnieniem nerwów obwodowych podczas ich przebiegu przez wąskie przestrzenie anatomiczne.
Etiologia (w dużej mierze nieznana, wiele wspólnych czynników ryzyka): podwyższony wskaźnik masy ciała (BMI), czynniki zawodowe lub fizyczne, czynniki genetyczne, choroby układowe, np. cukrzyca, niedoczynność tarczycy.
Patofizjologia: niedokrwienie, obrzęk i włóknienie wewnątrznerwowe, demielinizacja i zwyrodnienie aksonów, zapalenie nerwów, zmiany w transporcie aksonalnym, zmiany ośrodkowe (m. in. ośrodkowe mechanizmy immunologiczno-zapalne, ośrodkowa sensytyzacja, zmiany w reprezentacjach korowych)
Objawy: zaburzenia czucia oraz siły mięśniowej
Inne następstwa: obustronne deficyty czuciowe w jednostronnych bolesnych neuropatiach uciskowych, uogólniona nadwrażliwość oraz upośledzona warunkowa modulacja bólu [1]
___________________________________

Najczęstszą lokalizacją jest kanał nadgarstka (zespół cieśni nadgarstka).

• czynniki ryzyka: nadwaga, cukrzyca, niedoczynność tarczycy, akromegalia, zapalenie pochewki ścięgnistej ścięgien zginaczy, reumatoidalne zapalenie stawów, gangliony, powtarzalne ruchy manualne, podwichnięcie kości księżycowatej, ciąża i inne

• 50% przypadków to idiopatyczny ZCN.

• objawy: mogą być początkowo obustronne (najpierw w dominującej ręce)

• zazwyczaj obejmują parestezje zgodne z opisaną wyżej topografią, osłabienie lub niezdarność dłoni, suchość skóry, obrzęk lub zmiany koloru dłoni

• badania pokazują, że parestezje w zespole cieśni nadgarstka mogą znacznie wybiegać poza obszar typowego unerwienia czuciowego przedstawionego wyżej i jest to uzależnione od stopnia uszkodzenia nerwu [3,4,5]

• Kiedy dochodzi do pogorszenia dolegliwości? Podczas utrzymywania stałej pozycji ręki, powtarzających się ruchów nadgarstka, w nocy

• Jak łagodzone są dolegliwości? Poprzez zmianę pozycji ręki, potrząsanie ręką

Ciśnienie w kanale nadgarstka zwiększa się wraz z redukcją jego objętości - 8 krotnie przy zgięciu i 10 krotnie przy wyproście. [7] Mechanizm ten wykorzystywany jest podczas przeprowadzania testu Phalena i odwróconego testu Phalena.

GRAFIKA (test Phalena, odwrócony test Phalena)

Drugą co do częstości występowania neuropatią uciskową jest zespół mięśnia nawrotnego (9.2% wszystkich przypadków neuropatii uciskowych nerwu pośrodkowego) [2]. Spowodowany jest uwięźnięciem lub uciskiem nerwu pośrodkowego między dwiema głowami mięśnia nawrotnego obłego, na poziomie rozcięgna mięśnia dwugłowego lub na poziomie przyczepu początkowego mięśnia zginacza palców powierzchownego

• czynniki ryzyka: wrodzone nieprawidłowości ścięgien lub mięśni (przerost brzuśców mięśnia nawrotnego obłego lub rozcięgnowe wydłużenie mięśnia dwugłowego ramienia)

• rzadziej występujące przyczyny zespołu nawrotnego: krwiak pourazowy, guzy tkanek miękkich, długotrwały ucisk zewnętrzny

• objawy: osłabienie mięśnia zginacza długiego kciuka, mięśni kłębu kciuka oraz deficyt czucia w obrębie ręki

Odtworzenie objawów jest możliwe przy utrzymaniu pronacji z oporem przez 30 sekund. Także klasyczny objaw Tinela (opukiwanie w okolicy mięśnia nawrotnego obłego) jest używany w celu określenia czy nerw ulega podrażnieniu na tym poziomie.[9]

Znacznie rzadziej neuropatia dotyczy nerwu międzykostnego przedniego (zespół Kiloha-Nevina) w przestrzeni między błoną międzykostną a głębokimi mięśniami grupy przedniej przedramienia.

• najczęstsze przyczyny: bezpośrednie uszkodzenie pourazowe (np.operacyjne, iniekcyjne), ucisk zewnętrzny (np. gips, ganglion, tłuszczak, nieprawidłowość naczyniowa, guz)

• objawy: tępy ból dłoniowej bliższej części przedramienia (czasami nasilający się w nocy), osłabienie mięśni kciuka, wskaziciela i palca środkowego

• brak zaburzeń czucia

Testem określającym zaburzenie pracy mięśni zaopatrywanych przez nerw międzykostny przedni jest tak zwany znak koła, czyli próba utworzenia litery “O” kciukiem i palcem wskazującym. [9]

GRAFIKA (test “O” negatywny i pozytywny)

stawy międzypaliczkowe dalsze pozostają w wyproście podczas szczypania.

Inne możliwe urazy:

Powyżej łokcia możliwy jest także ucisk przez więzadło Struthersa (jeśli jest obecne). Podrażnienie/uszkodzenie nerwu pośrodkowego może być także spowodowane złamaniem nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej lub zwichnięciem stawu łokciowego. [9]

GRAFIKA (miejsca uszkodzenia)

Podsumowanie

W przypadku ucisku/uszkodzenia włókien ruchowych nerwu pośrodkowego zaopatrujących mięśnie ręki, osłabieniu lub całkowitemu zniesieniu ulegają:

- kciuk: odwodzenie, przeciwstawianie, zginanie w stawie śródręczno-paliczkowym

- palec wskazujący oraz środkowy: zginanie w stawach śródręczno-paliczkowych i prostowanie w stawach międzypaliczkowych.

Przy porażeniu wyżej wymienionych mięśni niemożliwym jest pełne zaciśnięcie pięści, a próba dokonania tego skutkuje tak zwaną “ręką błogosławiącą”.

W przewlekłych przypadkach dochodzi do widocznego zaniku mięśni kłębu kciuka (wyniosłości między kciukiem a nadgarstkiem).

osłabieniem zgięcia nadgarstka oraz nawracania przedramienia (obracanie dłoni w kierunku podłogi). [9]

GRAFIKA (ręka błogosławiąca)
GRAFIKA (zanik mięśni kłębu)

Pamiętaj! Ten post nie wyczerpuje tematu neuropatii. Ze względu na wiele innych możliwych przyczyn powyższych dolegliwości w procesie diagnostycznym istnieje konieczność dokonania różnicowania. Ostateczne rozpoznanie przyczyny pozostaw więc specjaliście.

Czasami jednak wystarczy wprowadzić do codziennego życia kilka modyfikacji, aby polepszyć swój stan. W tym przypadku takimi elementami są ćwiczenia skierowane na przykład na poprawę ślizgu nerwu łokciowego lub rozluźnienie struktur przyczyniających się do jego ucisku.

Bibliografia:

1. Schmid AB, Fundaun J, Tampin B. Entrapment neuropathies: a contemporary approach to pathophysiology, clinical assessment, and management. Pain Rep. 2020 Jul 22;5(4):e829. doi: 10.1097/PR9.0000000000000829. PMID: 32766466; PMCID: PMC7382548.

2. Emmanuel Stephano Bracho Ruiz et al (2023). Pronator Syndrome and Other Nerve Compressions That Mimic Carpal Tunnel Syndrome a Case Report and Literature Review. SAR J Surg, 4(3), 31-35

3. Wilder-Smith EP, Ng ES, Chan YH, Therimadasamy AK. Sensory distribution indicates severity of median nerve damage in carpal tunnel syndrome. Clin Neurophysiol. 2008 Jul;119(7):1619-25. doi: 10.1016/j.clinph.2008.03.022. Epub 2008 May 7. PMID: 18467170.

4. Caliandro P, La Torre G, Aprile I, Pazzaglia C, Commodari I, Tonali P, Padua L. Distribution of paresthesias in Carpal Tunnel Syndrome reflects the degree of nerve damage at wrist. Clin Neurophysiol. 2006 Jan;117(1):228-31. doi: 10.1016/j.clinph.2005.09.001. Epub 2005 Dec 1. PMID: 16325467.

5. Clark D, Amirfeyz R, Leslie I, Bannister G. Often atypical? The distribution of sensory disturbance in carpal tunnel syndrome. Ann R Coll Surg Engl. 2011 Sep;93(6):470-3. doi: 10.1308/003588411X586191. PMID: 21929918; PMCID: PMC3369333.

6. McKnight JT, Adcock BB. Paresthesias: a practical diagnostic approach. Am Fam Physician. 1997 Dec;56(9):2253-60. PMID: 9402811.

7. Wahab KW, Sanya EO, Adebayo PB, Babalola MO, Ibraheem HG. Carpal Tunnel Syndrome and Other Entrapment Neuropathies. Oman Med J. 2017 Nov;32(6):449-454. doi: 10.5001/omj.2017.87. PMID: 29218119; PMCID: PMC5702987.

8. Olewnik Ł, Podgórski M, Polguj M, Wysiadecki G, Topol M. Anatomical variations of the pronator teres muscle in a Central European population and its clinical significance. Anat Sci Int. 2018 Mar;93(2):299-306. doi: 10.1007/s12565-017-0413-y. Epub 2017 Aug 28. PMID: 28849397; PMCID: PMC5797209.

9. https://www.orthopaedicmedicineonline.com/downloads/pdf/B9780702031458000740_web.pdf; dostęp: 15.03.2026